Sağlıkta dönüşüm paketi bireyi esas aldı: ‘Birinci basamağa dönüş’ halk sağlığına dönüş değil
Hükûmet’in aile hekimliklerine ilişkin çıkardığı ‘Eziyet Yönetmeliği’ ile gündeme gelen ‘birinci basamak sağlık kurumlarına’ güvenin sarsıldığı, bizzat Sağlık Bakanı Kemal Memişoğlu tarafından dile getiriliyor. Vatandaş birinci basamağa başvurmuyor, en küçük rahatsızlıkta büyük hastanelere koşuyor.
Halk Sağlığı Doktoru ve Tıp Doktoru Dr. Nihal Bilgili Aykut, sorunun, aile hekimlerine yaptırımlar uygulamakla değil, ‘halk sağlığı’ felsefesiyle ve geçmiş deneyimler ışığında yeni bir sistem kurularak aşılabileceğini söyledi. Söyleşimizin üçüncü bölümünü sunuyoruz:
YENİ BİR SİSTEME İHTİYAÇ VAR
Sağlık ocağı sistemini bugün için önerir misiniz?
Sağlık ocağı sistemi 1960'ların şartlarında o zamanki sağlık personeli yapısı, niceliği, niteliği içinde öngörülmüş olan bir sistem. Bugün tıbbın uygulama alanları da arttı, değişti. Bizim o zaman sağlık ocağındayken bir tane mikroskobumuz vardı, basit idrar tahliliyle kan tahlili dışında bir şey yapamıyorduk. Şimdi başka işlevler de üstlenmesi lazım. 1960'lardaki Türkiye'nin sağlık sorunlarıyla 2020'ye geldiğimizdeki sağlık sorunları arasında da fark var.
En önemlisi, sağlık hizmetini hastalıkla değil, insanlar sağlıklı iken, sağlıkta başlatmak lazım. Sağlık eğitimi, aşılama bunun bir parçası. Benim önerdiğim şu: bir topluma dayalı olmalı hizmet sunumu, iki, kamu tarafından veriliyor olmalı, üç, devletin bunu destekliyor olması lazım.
HÜKûMETLER DESTEKLEMEDİ
224 sayılı Sağlık Hizmetleri Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, ancak sınırlı bir yere kadar uygulanabildi. Nusret Fişek’in Sağlık Bakanlığı döneminde 70'lere kadar desteklendi ama ondan sonra iktidarlar, hükümetler sağlık ocaklarını desteklemediler. Önünü açmadılar, ondan sonra da işlemiyor deyip, küreselleşme akımının da iteklemesiyle sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesine gittiler.
1990'larda Turgut Özal döneminde de ‘aile hekimliği’ sistemin kurulması yönünde bir takım çabalar oldu, püskürtüldü. Ancak 2002 seçimlerinden sonra Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uygulanmasıyla birlikte aile hekimliği de başlatıldı. O dönemde uluslararası anlamda da böyle bir akım var. Pandemide özelleştirmenin sonuçlarını gördük. Biz yine nispeten geçmişe dayalı bir sağlık örgütlenmesi geleneği sayesinde bu işin altında iyi kötü kalktık. Avrupa, Amerika ülkeleri çuvalladılar.
‘SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM’DE DE BİRİNCİ BASAMAK VAR
Şimdi birinci basamaktan sıkça söz edilmesi, toplum sağlığına dönüş işareti olarak değerlendirilebilir mi?
Birinci basamak, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın içinde de var, kişinin bir sağlık sorunu olduğunu hissettiğinde ilk başvurduğu yeri ifade ediyor. İkinci basamak, birinci basamakta halledilemeyen sorunların sevk edildiği yer. Üçüncü basamak dediğimiz zaman da ileri tıp teknolojisinin kullanılabildiği, daha zor zor tedavi edilen hastalıkların tanı ve tedavisinin yapıldığı yer.
Mevcut sağlık sistemi içinde birinci basamak nedir bugün için? Aile hekimliği birimleri. İkinci basamak, esas olarak eğitim araştırma faaliyeti yürütülmeyen hastaneler, ilçe devlet hastaneleri olabilir. Büyük metropollerdeki devlet hastanelerinin hemen hepsi eğitim araştırma faaliyeti yürütüyorlar, onlar üçüncü basamak olarak tamamlanır. Üniversiteye bağlı olmayan özel hastanelerin de bir kısmı ikinci basamak olarak değerlendirilebilir.
BASAMAKLAR NEDEN SIKINTI OLDU?
Problem ne, birinci basamakla ikinci basamağın görevlerinin yeterince ayrıştırılmamış olması. Vatandaş, basamaklandırılmış sağlık sistemini kullanmadan, isterse doğrudan üçüncü basamağa gidebiliyor.
Basamaklar neden böyle sıkıntı oldu? Hastanelerde ciddi bir yığılma söz konusu oldu. Bunun nedenleri var. Türkiye'deki yıllık poliklinik sayısı Türkiye nüfusundan fazla. Bu ne demek? Türkiye'deki her birey yılda 3-5-10 defa hastaneye gidiyor. Bu, gerçek ihtiyacı gösteren bir şey değil, bir problem var.
SEVK ZİNCİRİ KURAL GETİREREK ÇÖZÜLMEZ
Ben bir hastanede kuyrukta beklerken arkamdaki hasta yakını bana sordu: Ankara'da başka üniversite hastanesi var mı? Ankara Tıp'a gitmiş, Hacettepe'ye gitmiş, bir yere daha gitmiş, başka var mı, diyor. Dedim, çoook…
Şimdi çözüm olarak sevk zincirinin kurulmasından bahsediyoruz. Evet, sevk zinciri bizim de önerdiğimiz bir şeydir ama sadece ‘herkes önce aile hekimine gidecek, ondan sevk alıp hastaneye gidecek’ diye kural getirerek çözülemez. Kişilerin birinci basamakta sağlık ihtiyacının karşılanmasının sağlanması ya da kişilerin karşılanacağına inanması lazım. Aile hekimliğinden bu düzeyde bir hizmet alması durumunda yapabilirsiniz.
DAHA ÖNCE DENENDİ, OLMADI
Yanılmıyorsam Osman Durmuş'un bakanlığı dönemindeydi. Denildi ki sağlık ocağından sevk almadan hastaneye gidilemeyecek. Sağlık ocağının dışında yüzlerce metre uzayan kuyruklara yol açtık. Sağlık ocağındaki hekim de şunu yapmaya başladı. ‘Neyin var? Nereye sevk istiyorsun?’ Hemen sevki ver eline, amaç o değil. Birinci basamaktaki hekim değerlendirecek, birinci basamakta o sağlık sorununun çözülemeyeceğine kanaat getirirse, sevk edecek. Vatandaş da inanacak. İnanç oluşmadıysa ne olur? Hele bu hekime yönelik, sağlık çalışanlarına yönelik şiddet ortamında, hekimin gözüne bir yumruk yemesine neden olur.
İHTİYACI OLANA UZMANLIK HİZMETİ VERİLEMEZ HALE GELDİ
Vatandaştaki inanç eksikliği yeterli, yani düzgün bir birinci basamak olmamasından kaynaklanan bir şey mi?
Evet, birincisi, birinci basamağın düzgün olmamasından kaynaklı. İkincisi, tıp eğitiminin bu birinci basamağın ihtiyaçlarına göre geliştirilmemiş olmasından kaynaklı. Üçüncüsü, arkadaşımız Dr. Hikmet Çevik buna ‘Kışkırtılmış Sağlık Hizmeti Talebi’ diyor, her şeyin hastanede çözülmesi gerektiği anlayışı. Bu öyle bir şeye yol açıyor ki ona gerçekten ihtiyacı olan kişiler artık hastanede de uzmanlık hizmeti alamaz hale geliyorlar.
Bir bademcik iltihabı, Anjin deriz, boğazımızda ağrı, ateş yapar. Bunun tanısı çok basittir. Doktor ağzını aç der, bademcikleri görür, oradaki iltihaplı durumu görür ve ilacını yazar. Bir antibiyotik yazar, üç gün içinde de hasta ayağa kalkar. Bunu kulak-burun-boğaz uzmanının görmesine gerek yok. Ama bir gırtlak kanseri varsa bunu illa ki kulak-burun-boğaz uzmanının tedavi etmesi lazım. Buna da birinci basamakta yapılacak bir şey yok.
GÜVEN İLİŞKİSİ NASIL KURULUR?
Ama birinci basamak hekimi kendisini yapabileceklerini değerlendirebilmeli, kendisinin yapabileceklerini yapabilmeli ve burada hastayla etkin bir iletişim içinde olabilmeli, güven ilişkisi olmalı. Hekim eğer ben bunu tedavi ederim diyorsa ve hasta ile güven ilişkisi varsa, hasta hastaneye gideceğim diye tutturmaz.
18 yıl sağlık ocağında çalıştım. Ana Çocuk Sağlığı Merkezi’nde çalıştım. Aile hekimliliği sistemi içinde çalışmadım. Bizim çalıştığımız dönemde ihtiyaç duyup hastayı uzman hekime hastaneye yönlendirmeye çalıştığımda, hasta gitmemek için direnirdi. Yeterli hizmet yapıldığı bir ortam sunarsın, insanlar niye gidip hastanede kuyruk beklesinler? Bu güven ortamı sarsıldı.
Güvenin sarsılması, Sağlıkta Dönüşüm Paketi’nin getirdiği bir şey mi?
Evet… Bir tür şımartılma da var. Vatandaş şikayet müessesesini sonuna kadar kullandı, olmadı, şimdi de kendi adaletini kendi sağlamaya çalışıyor. Hekimlerle hastalar arasındaki iletişim bozuldu.
Devlet hastaneleri de işletmeye dönüştürüldü. Ticarethanelerdeki ‘müşteri her zaman haklıdır’ yaklaşımı hakim oldu, hasta müşteri olunca müşteri de her zaman haklı olmaya başladı. Bu da aradaki iletişimi bozan unsurlardan biri haline geldi.
Bunu yeniden kurmak lazım. Hem hekimler ve sağlık personeli yönünden hem vatandaş yönünden. Bunun bir kamu hizmeti olması lazım ve hekimin, devletin kendi arkasında olduğunu hissetmesi lazım. O zaman ‘yurt dışına gideriz ha…’, ‘giderseniz gidin ha…’ gibi meseleler de biter.
Mustafa Kemal Samsun’a iki tabiple çıktı
*Biz Cumhuriyet'in daha ilk yıllarında yapmışız. Bugün halk sağlığı bakış açısıyla benzer bir sağlık sistemini yapabilecek gücümüz var mı?
-Kuşkusuz… Biraz şöyle geçmişin derslerine bakalım. Atatürk 19 Mayıs 1919'da Samsun'a çıkarken yanında iki de tabip var: Tabip Yarbay İbrahim Talib Bey, Tabip Binbaşı Refik Bey var.
1920'ye geliyoruz. Türkiye Büyük Millet Meclisi Hükümeti ile birlikte, ilk kurulan hükümette müstakil bir Sağlık Bakanlığı kuruluyor. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (Sıhhat ve Muaveneti İçtimaiyye Vekaleti). Dünyada sadece iki, üç örneği var o devirde. Sağlık İşleri Osmanlı döneminde İçişleri Bakanlığı'na (Dâhiliye Vekâleti) bağlı bir genel müdürlük düzeyinde. İlk Sağlık Bakanı da Doktor Adnan Adıvar, bir sene kadar bakanlık yapıyor…
REFİK SAYDAM’IN KANUNU HÂLÂ YÜRÜRLÜKTE
Bulaşıcı hastalıklar son derece yaygın Anadolu'da, sadece savaştan kırılmıyor insanlar, bulaşıcı hastalıklardan da kırılıyorlar. İncelenen kanların yüzde 70'inde sıtma bulunuyor. Üç milyon trahomlu var, 1927 yılında yapılan ilk nüfus sayımına göre nüfus 13 milyon. Trahom, körlüğe götürebilen bir hastalık.
Bir de tabii savaş devam ediyor, sahra hastanelerinin kurulması, cephedeki yaralıların taşınması, tedavisi, tekrar cepheye yollanabilmesi gibi görevler var.
1921’de Refik Saydam, Bakan oluyor. Saydam, Türkiye'nin sağlık tarihinde çok önemli bir yere sahip. Koruyucu hizmetlere de büyük önem veriyor. Hıfzıssıhha Kanunu onun döneminde kabul ediliyor. Bizim hocalarımız söylüyorlardı, bazıları Sağlık Bakanlığı'nda bir iki dönem genel müdürlük yapmışlar… “Hıfzıssıhha Kanunu’nun dili çok eski, bir yeniden düzenleyelim diye bir iki defa incelemeye aldık, sonra bundan daha iyisini zaten yapamayız deyip bıraktık”, diye ifade ediyor hocalar.
Hâlâ yürürlükte olan ve birçok maddesi hâlâ bugüne ışık tutan çok değerli bir kanun.
AŞILARI ÜLKEMİZDE YAPTIK
Refik Saydam, o dönem için önemli olan aşıların yapılmasını zorunlu hale getiriyor. Çiçek ve kuduz aşılarını. Sonra biz bugüne geldik, aşıyı yapsak mı, yapmasak mı? Aşı iyi midir, kötü müdür? Bunları tekrar tartışmak kadar abes bir şey olamaz.
Ebe ve hekim yetiştirmek üzere okullar açıyor. Yine ebe, hemşire, hekim yetiştirmek için burslar veriliyor. Doğumevleri, çocuk bakım evleri açılıyor. Sağlık örgütlenmesini köylere kadar götürmek hedefiyle çalışıyorlar. 1938'e kadar hizmet veriyor Refik Saydam.
MİLLİ SAĞLIK PLANI
Saydam'dan sonra Behçet Uz var. Bir Milli Sağlık Planı yapılıyor 1946'da. Koruyucu hekimlik örgütü kurmak, köyleri sağlık örgütüne kavuşturmak, hatta şu andaki sağlık güvencesinin yani SSK'nın belki temeli olan Milli Sağlık Bankası'nı kurmak gibi hedefler var bu Milli Sağlık Planında. Ancak 1945-48 arası 2.Dünya savaşının etkileri ve ona yönelik tedbirlerin öne alınması nedeniyle uygulamaya konulamıyor maalesef.
2.Dünya Savaşı döneminde yine sağlık sorunları yaşanıyor.
1950’LERDE ‘TEDAVİ’ DENİYOR
1950'lerde çok partili sisteme girildiğinde sağlığın korunması yaklaşımından tedavi hizmetlerinin, hastanelerin geliştirilmesi yaklaşımına doğru dönülüyor, uzmanlaşmaya ağırlık veriliyor. Periferdeki (ilçelerdeki, köylerdeki) sağlık personelinde bir azalma, tekrar merkeze doğru kayış var. 1960 İhtilaline, Prof. Dr. Nusret Fişek’in önayak olduğu Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’un çıkartılmasına kadar bu durum böyle devam ediyor.
1950'ler ABD'yle yakınlaşma dönemi. Kalkınma Fonuyla anne çocuk sağlığı merkezleri kuruluyor. Bunlar hekim merkezli, daha çok illerde ve kurum içinde hizmet veren kuruluşlar.