Aile Hekimliği kamulaştırılmalı!
Sağlık ocaklarında 18 yıl çalışmış olan Dr. Nihal Bilgili Aykut, aile hekimliklerinin, birinci basamağın özelleştirilmiş hali olduğunu söyledi. Sağlık ocaklarının kuruluşunu ve 12 Eylül darbesinden sonra adım adım nasıl yok edildiğini anlattı.
Z. Ruhsar Şenoğlu
Hükûmet’in aile hekimliklerine ilişkin çıkardığı ‘Eziyet Yönetmeliği’ büyük tepkiyle karşılandı. Bu ay başlayan eylemlerin daha da kitleselleşerek sürmesi bekleniyor. Hükûmet’in amacının, hastaları, ilk başvuru yeri olarak ‘birinci basamak sağlık kurumları’ olarak adlandırabileceğimiz aile hekimliklerine yönlendirmek olduğu belirtiliyor.
Aile hekimliklerinden önce birinci basamak sağlık kuruluşları olarak ‘sağlık ocakları’ vardı. Sağlık ocaklarında 18 yıl çalışmış olan Halk Sağlığı Doktoru ve Tıp Doktoru olan Dr. Nihal Bilgili Aykut, aile hekimliklerinin, birinci basamağın özelleştirilmiş hali olduğunu söyledi. Sağlık Ocağı ve Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezi gibi birinci basamak kuruluşlarında yönetici, eğitici ve hizmet sunucu olarak uzun yıllar çalıştıktan sonra Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda öğretim görevlisi olarak görev yapıp yakın zamanda emekli olan Bilgili Aykut, sorunun çözümünün, aile hekimliklerinin ‘halk sağlığı’ felsefesiyle kamulaştırılmasında olduğunu anlattı. Sözü kendisine bırakalım:
SAĞLIK OCAĞINDA EKİP HİZMETİ VAR
Neredeki sağlık ocağında çalıştınız?
Ankara Kazan Sağlık Ocağı'nda çalıştım. Etimesgut Sağlık Eğitim ve Araştırma Bölgesi’ne bağlıydık. Sağlık ocağı sisteminin son demleriydi. Tanı ve tedavi hizmetlerinin yanı sıra evre sağlığı da iş sağlığı da koruyucu hizmetler de bizim görevlerimiz arasındaydı. Fabrikaların iş sağlığı denetimlerini de yapıyorduk, kasabın, manavın, bakkalın, mezbahanın denetimleri de bizim görevimizdi.
Sağlık ocaklarını ana hatlarıyla aile hekimlikleriyle karşılaştırabilir misiniz?
Sağlık ocağı sisteminde bir ekip hizmeti var. Doktor var. Hemşire var. Ebe var. Çevre sağlığı teknisyeni var. Şoför var. Hizmetli var. Büyük sağlık ocaklarının kent merkezindekilerde eczacı var. Diş hekimi var… İhtiyaca göre, diyelim eğer Adana'da bir sağlık ocağı kuruluyorsa, sıtma savaş memuru da var.
Aile hekimliği sisteminde kim var? Bir hekim var, bir de yanında ya hemşire ya tıp teknisyeni ya da acil tıp teknisyeni var. Şimdi bu iki kişiden, sağlık ocağının yaptığı işlerin önemli bir bölümünü yapmasını istiyorsunuz. Bebek izlemi yapacak, gebe izlemi yapacak… Acil tıp teknisyeninin eğitiminde zaten gebe muayenesi gibi, bebek muayenesi, sağlıklı bebek izlemi gibi bir formasyon yok. Yine aile hekimlerinden isteniyor ki örneğin diyabet için sağlık taraması yapsın, diyabet hastalarının izlemini, eğitimini yapsın. Böyle bir hedef koyuyorsan birinci basamağa, o zaman orada diyetisyen görevlendireceksin, bir fizyoterapist görevlendireceksin. Ama aile hekimliği sistemi de aile sağlığı merkezi de böyle bir atamaya, görevlendirmeye uygun değil.
Uygun olmadığını gördükleri için Bakanlık, şimdi bazı yerlerde ‘sağlık yaşam merkezleri’ kurmaya çalışıyor. Ama yeni bir kurum daha icat ediyorsun. Halbuki bunların hepsinin bir arada hizmet verebiliyor olması lazım.
1960 İHTİLALİYLE KURULAN SİSTEM
Sağlık ocağı sitemi ne zaman kuruldu?
1960 Anayasası ile birlikte kuruldu. O dönemin Sağlık Bakanlığı müsteşarı olan Prof. Dr. Nusret Fişek, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun çıkartılmasına önayak oluyor. Yasayı bizzat kendisinin kaleme aldığı söylenir. Basamaklı bir sağlık sistemi öngörülüyor. Temel ünite sağlık ocağı olacak. Birkaç sağlık ocağının bağlı olduğu ilçe merkezinde, daha merkezde bir yerde bölge hastaneleri olacak: 40-50 yataklı ve 4 temel branşın olduğu kadın doğum, çocuk sağlığı ve hastalıkları, genel cerrahi ve dahiliye olmak üzere. Bütün küçük yerleşimlerde yaşayan halkın kolayca ulaşabileceği yerlerde bölge hastanelerinin kurulması hedefleniyor. Daha büyük merkezlerde de üçüncü basamak hastaneler şeklinde basamaklı bir sağlık sistemi ama topluma dayalı bir sağlık sistemi öngörülüyor.
Sağlık ocağı kurulduğunda, o sağlık ocağına belirli bir coğrafi bölge veriliyor. O bölgenin içinde yaşayan herkesin sağlığından, hastalığından sağlık ocağı sorumlu tutuluyor. Bunun her türlü kaydını kuydunu tutmak, incelemesini yapmakla yükümlü. Sadece hasta bakımı hizmetleri değil, koruyucu hizmetler de görevi, çevre sağlığı hizmetleri de görevi.
ÜNİVERSİTELER YÖNETİYORDU
Bunun için güçlü bir altyapıya ihtiyaç olmalı?
Kanun çıktığında önce bir pilot bölgede, daha çok doğu illeri olmak üzere uygulama başlatılıyor. Kanun diyor ki bununla ilgili altyapı hazırlanmadan bir ilde sosyalleştirmeye geçilemez. Yani önce sağlık ocağını kuracaksınız, oraya personelini koyacaksınız, aletini, cihazını hazırlayacaksınız, ondan sonra o ili sosyalleştirme kapsamını alacaksınız.
Bizim sağlık ocağının bağlı olduğu Etimesgut bölgesi Hacettepe'nin Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nın eğitim araştırma bölgesiydi. Kadro Sağlık Bakanlığında olmakla birlikte bölgeyi üniversite yönetiyordu. Ankara Üniversitesi’nin de Gazi Üniversitesi’nin de bölgesi vardı, diğer taşradaki üniversitelerin de bölgeleri vardı. Ama Ankara'nın büyük kısmında sosyalleştirme dört dörtlük yürüyordu denilemez.
KENAN EVREN’İN BULUŞU: HER KATA BİR SAĞLIK OCAĞI
12 Eylül darbesinden sonra 83'e geldiğimizde Kenan Evren Çubuk bölgesini ziyaret ediyor, kendisine sağlık ocaklarını anlatıyorlar. Aklına çok yatıyor ama işin aslını, felsefesini kavramış değil. Pat diye, bir gecede bütün Türkiye'de sosyalleştirmeye geçildi: Belli bir nüfus başına bir sağlık ocağı öngörülüyordu. Taşrada 7 ila 10 bin nüfusa, kent merkezinde 20-25 bin nüfusa kadar olan her bölgede bir sağlık ocağı kurulacaktı.
Öyle komiklikler oldu ki mesela bir ilimizin nüfusu 100 bin, şehir merkezinde bir tane bina kiralanıyor, her katına bir sağlık ocağı açılıyor.
Şu kadar nüfusa bir sağlık ocağı denirken amaç insanların yaşadığı yere yakın yerde hizmetin verilmesi, özellikle koruyucu hizmetler için kritik önemdedir. Koruyucu hizmetler kişinin sağlıklı iken ya da kişinin kendini sağlıklı hissederken alması gereken hizmetler olduğu için eğer bir zorluk varsa, insanlar genellikle o hizmeti almayı ihmal eder. Aşıyı sağlıklı iken olacaksın. Çocuğu aşıya götüreceksin. Eğer çocuğu aşıya götürmek için iki vasıtaya binmen gerekiyorsa, orada da bilmem kaç saat sıra beklemen gerekiyorsa, çocuğun aşısını yaptırmaz anne baba ya da ha bugün ha yarın diyerek, ihmal eder. Ama evinin iki sokak ötesinde bir sağlık ocağı varsa oradan hizmeti alır.
Kısacası böyle bir felsefeyle kurulmuş olan bir sistemin karikatürü oluşturuldu 1983’te bütün Türkiye'de. Ondan sonra da bu karikatür çalışmıyor denilerek aile hekimliği sistemi icat edildi. Bu da birinci basamağın aslında bir anlamda özelleştirilmesi anlamına geldi.
BİRİNCİ BASAMAK VAR! HALK SAĞLIĞI FELSEFESİ YOK
Bizim şimdi sadece birinci basamak halk sağlığı kurumlarına değil aynı zamanda halk sağlığı uzmanlarının yönetiminde, onların bakış açısıyla yürüyecek bir sisteme mi ihtiyacımız var?
Türkiye nüfusunun sağlık sorunları nelerdir buna bakmak lazım. Sadece birinci basamakla ilgili değil halk sağlığı.
Bizim uzmanlığımız, uzmanlarımız, birikimimiz yeterli mi?
Halk sağlığı uzmanı yetiştiriliyor ama şöyle söyleyeyim: Sağlık Bakanlığının içinde bir Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü var, yakın zamanda genel müdür değişti, genel müdürümüz iç hastalıkları uzmanı. Türkiye'de bunca halk sağlığı uzmanı varken iç hastalıkları uzmanının Halk Sağlığı Genel Müdürlüğünü yönetmesi bence abesle iştigal.
Bir felsefe noksanlığı mı var?
Evet, bir bakış açısı noksanlığı var. Sağlık yönetimi herkesin yapacağı bir şey değil, bu alanda da bir eğitim alınması lazım. Felsefe ve politika noksanlığı diyebilirim.
Yetişmiş ekiplerimiz var. Üniversitelerin halk sağlığı anabilim dalları var. Buralarda eğitimler, sorunlar olmakla birlikte devam ediyor. Ancak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uygulanmaya başlamasından bu yana Sağlık Bakanlığı ile üniversitelerin halk sağlığı anabilim dalları arasındaki bağlantı da koptu. Öncesinde üniversitelerin halk sağlığı, daha öncesinde toplum hekimliği bölümlerinin sahada araştırma uygulama merkezleri vardı. Bölgeleri vardı. Bu bölgeler üniversitelerin elinden alındı. Uygulamalı eğitimde de sıkıntılar yaşanmaya başlandı.
TÜRKİYE’DE HALK SAĞLIĞI BİRİKİMİ VAR
Ülkemizde ‘halk sağlığı’ alanında yetişmiş ekibimiz, kadrolarımız var mı?
Tıpta Uzmanlık Kurulu çeşitli uzmanlık alanlarında bir eğitim müfredatı çalışması yürüttü. Türkiye halk sağlığı uzmanını şöyle tanımlıyor: Toplumun sağlık düzeyini, var olan ve gelişebilecek sorunlarını, bu sorunların nedenlerini, toplumun sağlık gereksinimlerini bilimsel teknikler kullanarak saptayan, sağlık politikaları geliştirip çözümler üreten, hastane programlarının kontrol ve değerlendirmelerini yapan, bu programların yürütülmesinde görev alan ve sağlık hizmetlerinin her kademesinde yöneticilik yapan hekimdir.
Kolay anlaşılması için kısaca şöyle özetleyebiliriz: Diyelim ki bir iç hastalıkları uzmanı, bireyin tıbbi tedavi ile düzeltilebilecek hastalıklarını esas alıyor. Onları inceliyor. Tıbbi tedaviden kasıt ilaçla tedavi. Testleri yapıyor, birey üzerinde incelemeler yapıp bir teşhis koyuyor, bir tedavi öneriyor. Diyelim ki şeker hastalığını tespit ediyor, diyet öneriyor, ilaçlar veriyor ve takibini yapıyor.
BİREYE DEĞİL TOPLUMA BAKIYOR
Halk sağlığı uzmanı ise bireye değil, daha geniş ölçekte topluma bakıyor. Toplumun ne sorunu var? Bu sorunun nedenleri nelerdir? Bu nedenler nasıl ortadan kaldırılır? Nasıl çözülür? Bunu nasıl yönetmek lazım? Bunlarla ilgileniyor.
Mesela salgın, bir pandemi yaşadık. Bir bulaşıcı hastalık salgınında, salgın yönetiminde kuşkusuz ki enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının önemli yeri var. Ama onlar daha çok klinik yönden baktığı ve bireye baktığı için toplumsal anlamda ne yapılması gerektiğinin yeterli bilgisine sahip olamıyorlar. Buna toplum düzeyinde bakabilecek bir göze ihtiyaç var ve bu da halk sağlığı disipliniyle sağlanabiliyor.
TEMEL FELSEFE ‘HALK SAĞLIĞI’
Hak sağlığı deyince ne anlamamız gerekir? Neden bir uzmanlık alanı olarak tayin edilmiş? Hangi ihtiyaç bunu ortaya çıkarmış?
Önce sağlık ne demek? Dünya Sağlık Örgütü Anayasası'nda da belirtildiği gibi, sağlık sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Sıradan insanın hasta olmadığı zaman sağlıklıyım demesinin ötesinde, sağlık için fiziksel bir tam iyilik hali lazım, ruhsal tam iyilik hali lazım ve belki en önemlisi bunları da etkileyen sosyal yönden de bir iyilik halinin olmasından bahsediyoruz. Bu nedenle halk sağlığı önemli.
‘Sosyal sağlığın’ da ötesinde toplumun genel sağlık durumunun tespiti, sağlık sorunlarının tespiti, çözümüne yönelik önerilerde bulunma, bunlarla ilgili araştırmalar yapma, önerilerin uygulanması durumunda bunların uygulanma düzeylerinin incelenmesi, değerlendirilmesi ve yönetilmesi, bu halk sağlığı kavramının içine giriyor.
BİREYİN DEĞİL TOPLUMUN MESELESİ
1920'lerden itibaren, aslında daha öncesinden bir sosyal kök, sosyal hekimlik kavramı var. 1800'lü yılların orta ve sonlarına doğru Dr. Virchowvar. Hekimlikte Reform diye bir dergide “İnsanların sağlığı bireysel değil, sosyal bir sorundur.” diyor, “Sosyal ve ekonomik koşulların da bunun üzerinde önemli etkisi vardır. Bunun için sağlığın geliştirilmesi için sosyal tedbirler alınması lazım. Yani hastalık hali ya da sağlıklılık hali sadece bireyin sorunu değildir, bütün toplumun meselesidir.”
EN ÖNEMLİ HASTALIK EN ÇOK ÖLDÜREN SAKAT BIRAKANDIR
Daha sonra 1869-1931 yılları arasında yaşamış olan Dr. Grotjahn “En önemli hastalık, bir toplumda en çok öldüren, en sık görülen ve en çok sakat bırakan hastalıklardır.” diyor.
Klinisyenlere, tanısı ve tedavisi en zor olan hastalık, en önemli hastalık gibi görünebilir. Ama toplumun sağlığı açısından baktığımız zaman hangi hastalık en çok ölüme, hangi hastalık en çok sakatlığa yol açıyor? Buna bakarız. Bunlar bazen tedavisi ve tanısı çok kolay olan hastalıklardır ama çeşitli nedenlerle toplumun canını çok yakmaktadır. Bunlar bizim için en önemli hastalıktır. Dr. Grotjahn da bunu vurguluyor.
HALK SAĞLIĞININ ÖRGÜTLENMESİ
1920'lere geldiğinizde Dr. Winslow halk sağlığını “Organize edilmiş toplum çalışmaları, sonunda çevre sağlık koşullarını düzelterek, bireylere sağlık bilgisi vererek, bulaşıcı hastalıkları önleyerek, hastalıkların erken tanı ve tedavisini sağlayarak, sağlık örgütleri kurarak ve toplumsal çalışmalarla her bireyin sağlığını sürdürecek bir yaşam düzeyi sağlayacak bir biçimde geliştirerek hastalıklardan korunmayı, yaşamın uzatılmasını beden ve ruh sağlığıyla çalışma gücünün arttırılmasını sağlayan bilim ve sanat.” olarak ifade ediyor.
