İnsan Papilloma Virüsü

Rahim ağzı kanseri kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanser türüdür ve her yıl yaklaşık 250 bin kadının ölümüne neden olur. Son derece ciddi seyreden bu kanser türünün neredeyse tamamı Human Papilloma Virus (İnsan Papilloma Virüsü) olarak adlandırılan HPV virüslerinden kaynaklanır. Papillomaviridae ailesinde yer alan HPV virüsü canlı kalabilmek için insan epitel hücrelerini enfekte eder ve çoğalabilmek için yine epitel hücre mekanizmasını kullanır. Rahim ağzı kanseri ile doğrudan ilişkisi olan bu virüs, bunun yanı sıra yaşamı tehdit eden daha pek çok hastalığa yol açabilir.

İnsan Papilloma Virüsü, İnsan Papilloma Virüs ya da Human Papillomavirus (HPV veya İPV), Papillomavirus ailesine mensup, deri ve mukozal yüzeylerdeki bazal epitelyal tabaka hücrelerini enfekte eden bir DNA virüsüdür ve neden olduğu HPV enfeksiyonu, dünyada cinsel yolla bulaşan en yaygın hastalıktır.

200’DEN FAZLA HPV TİPİ

1970'li yıllarla beraber HPV ve kanser ilişkisi üzerinde çalışmalar başlamış ve pozitif bulgularla beraber günümüzde önemli bir bilgi birikimi elde edilmiştir. Şimdiye dek 200'den fazla HPV tipi saptanmıştır. HPV enfeksiyonu vakaların büyük bir kısmında klinik belirti göstermez ve virüs iki yıl içinde bağışıklık sistemi tarafından tamamen temizlenir. Klinik semptom gösteren HPV tipleri ise yüksek ve düşük riskli lezyonların oluşumunda rol oynar. Özellikle HPV 6 ve 11 genotiplerinin yol açtığı genital siğiller düşük riskli lezyonlardır. Yüksek riskli olanlar ise kanser öncesi ve kanser olgularında görülmektedir.

HPV; serviks, penis, vulva, vajina, anüs, ağız, orofarinks ve diğer mukozal bölgeleri tutarak, bu bölgelerde kansere neden olabilmektedir. Özellikle serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (yüzde 99,7) HPV DNA izole edilmektedir.

HPV enfeksiyonu her yaşta görülebilmektedir. Bununla beraber genç sağlıklı çocuklarda da görüldüğü çeşitli çalışmalarda kanıtlanmıştır. HPV'nin ortalama görülme yaşı 52 olup 35-39 ve 60-64 yaşlarında olmak üzere iki ayrı dönemde tavan yapar. HPV virüsü bütün dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. Sosyokültürel ve ekonomik düzeyinden bağımsız olarak her kadın risk altındadır. Kadınların yüzde 70-80'inin yaşamları boyunca en az bir kez HPV ile enfekte olduğu gösterilmiştir.

Başta servikal kanser ve öncü lezyonlar olmak üzere, diğer genital kanserler (vulva, vajina, penis, anüs), orofaringeal kanserler, genital siğiller, laringeal papillomatozis ve muhtemelen bazı deri kanserinde de etiyolojide rol oynamaktadır. Virüsün erkekte ve kadında kanser oluşumuna (penis, vulva, vajina, serviks, anüs, rektum) yol açan türleri arasında 16 ve 18 numaralı genotipleri serviks, vulva, vajina ve penis derisi kanserleri yönünden en fazla potansiyeli olan türlerdir. Özellikle serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (yüzde 99,7) HPV DNA izole edilmektedir. Halk arasında rahim ağzı kanseri olarak bilinen serviks kanseri; dünya üzerinde her 2 dakikada bir kadının ölümüne neden olan ve değişik ülkelerde yapılan çalışmalarda kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanserdir. Bu da HPV enfeksiyonunun önemini göstermektedir.

HPV AŞISI ÖNEMLİ

Hastalıklardan korunma konusunda birincil korunma yaklaşımlarının daha başarılı ve daha doğru olduğu kabul edilmektedir. Enfeksiyona yakalanmayı önlemeyi amaçlayan birincil korunma yaklaşımlarına aşılama örnek verilebilir. Bu nedenle HPV aşısının geliştirilmesi çok önemlidir.

Papillomavirus ailesinden olan HPV ikozhedral yapıda, zarfsız, 55 nm boyunda 72 kapsomerli bir virüstür. 100'den fazla tipi olan HPV'nin yaklaşık 40 tipinin mukozal, 60 tipinin ise kutanöz enfeksiyon yaptığı bilinmektedir. Mukozal enfeksiyon yapanlardan yüksek onkojenik potansiyele sahip olan 16 ve 18 suşlarının genital kansere yol açma oranı %70 iken, düşük onkojenik potansiyele sahip 6 ve 11'in genital siğile yol açma oranı yüzde 90 olarak bilinmektedir.

HPV enfeksiyonu son derece yaygın bir enfeksiyondur. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 6.2 milyon yeni HPV enfeksiyonu ortaya çıktığı bilinmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre dünyada seksüel aktif kadın ve erkeklerin yaşam boyu HPV ile enfekte olma olasılığı en az yüzde 50 olarak bildirilmiştir, bununla beraber 50 yaşına varmış kadınların bu enfeksiyonu geçirmiş olma olasılığı en az yüzde 80'dir.

HPV enfeksiyonu her yaşta görülebilmektedir ve çeşitli araştırmalarda genç sağlıklı çocuklarda da görüldüğü kanıtlanmıştır. HPV'nin ortalama görülme yaşı 52 olup 35-39 ve 60-64 yaşlarında olmak üzere iki ayrı dönemde pik yapmaktadır. HPV virüsü bütün dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. Sosyokültürel ve ekonomik düzeyinden bağımsız olarak her kadın risk altındadır. Kadınların yüzde 70-80'i yaşamları boyunca en az bir kez HPV ile enfekte olur. Kondom ve bariyer önlemleri riski azalır, ancak tam olarak koruyucu değildir. Daha çok genç yetişkinlerde görülen bu hastalığın cinsel yaşam tarzında ortaya çıkan değişikliklere bağlı olarak son yıllarda arttığı görülmektedir.

CİNSEL İLİŞKİYE GİRMEYENLERDE DE GÖRÜNÜYOR

HPV enfeksiyonu yüzde 14,8 oranında hiç cinsel ilişkiye girmemiş kadınlarda da görülebilir. Çocuklarda gerçekleşebilecek HPV transmisyonunun nedenleri arasında otoinokülasyon, kontamine objeler ve yüzeylerden indirekt olarak bulaşma, seksüel kötüye kullanım, vajinal doğum, süt verme, intrauterin hayatta asendan enfeksiyonlar, transplasental geçiş, semen yer almaktadır.

1970'li yıllarla beraber HPV üzerinde çalışmalar başlamış ve pozitif bulgularla beraber günümüzde önemli bir bilgi birikimi elde edilmiştir. Başta servikal kanser ve öncü lezyonlar olmak üzere, diğer genital kanserler (vulva, vajina, penis, anüs), orofaringeal kanserler, genital siğiller, laringeal papillomatozis ve muhtemelen bazı deri kanserinde de etiyolojide rol oynamaktadır. Virüsün erkekte ve kadında kanser oluşumuna (penis, vulva, vajina iç yüzü, serviks, anüs, rektum) yol açan 40 türü vardır ve bunlar arasında 16 ve 18 numaralı genotipleri serviks, vulva, vajina ve penis derisi kanserleri yönünden en fazla potansiyeli olan türleridir.

GENİTAL SİĞİLLER

Genellikle HPV 6 ve 11'in neden olduğu genital siğiller pembe renkli ve deriden kabarık mukozal lezyonlardır. Genital siğiller genellikle semptom göstermezler ancak boyutuna ve vücuttaki konumuna bağlı olarak ağrılı veya kaşıntılı olabilirler. Genital siğiller genellikle genital mukozada düz, papüler veya pedinküllü lezyonlardır. Kadınlarda genital içinde, erkeklerde sünnetsiz penisin sünnet derisinin altında ve sünnetli penisin gövdesinde yaygın olarak görülür. Genital siğiller aynı zamanda anogenital epitelde (örneğin serviks, vajina, üretra, perineum, perianal deri ve skrotum) birden fazla yerde meydana gelebilir.

­­­HPV İLİŞKİLİ MUKOZAL KANSERLER

Papillomavirüs α cinsine ait HPV enfeksiyonu, hemen hemen tüm skuamöz intraepitelyal lezyonlar, serviks ve anüs kanserleri ile ilişkilendirilmiştir. Bu kanserlerle ilişkili en yaygın 14 onkojenik HPV tipinden HPV 16, en yaygın ve en yüksek riskli olandır. α HPV genotipleri serviks kanseri başta olmak üzere anal, orofarengeal, vulvar, vajinal ve penil kansere neden olmaktadır.

Rahim ağzı kanseri olarak da bilinen serviks kanseri; dünya üzerinde her 2 dakikada bir kadının ölümüne neden olan ve değişik ülkelerde yapılan çalışmalarda kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen ikinci kanserdir. Gelişmiş ülkelerde kadın kanserlerinin yüzde 3,6'sını, gelişmemiş ülkelerde kadın kanserlerinin yüzde 15'ini oluşturan serviks kanseri, dünya çapında kadınlar arasında en sık görülen dördüncü malignitedir. Her yıl yaklaşık 600 bin kadına bu teşhis konmaktadır. Ölüm sayılarının yaklaşık olgu sayılarının yarısına eşit olduğu kabul edilmektedir. Tüm bu veriler serviks kanserinin önemini göstermektedir.

Epidemiyolojik çalışmalar serviks kanseri için majör risk faktörünün HPV enfeksiyonu olduğunu göstermektedir. HPV tip 16 ve 18, yüksek dereceli serviks kanserlerin yaklaşık yüzde 50'sinden sorumludur. Bunlara yüksek riskli HPV adı verilir. Serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde (yüzde 99,7) HPV DNA izole edilir. HPV'ye bağlı olarak virüs tipi, kalıcılığı, viral yük ifadesi ve onkojenik ifade risk faktörlerindendir. Bununla beraber serviksteki HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatiktir ve saptanan enfeksiyonlarının %90'dan fazlası 2 yıl içeresinde kendiliğinden yok olabilmektedir. Dolayısıyla serviks kanseri sıklığında azalma HPV enfeksiyonlarının tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesi yoluyla mümkün olabilir.

HPV'den bağımsız olarak ise sigara, doğum kontrol hapları, çok eşlilik, çok doğum, cinsel aktivitenin erken yaşta başlaması, HIV ve/veya diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar ile enfekte olma gibi risk faktörleri bulunmaktadır.

ERKEN DÖNEMDE AŞILAMA ÖNEMLİ

HPV non-melanom deri kanselerinde (NMDK) görülmüştür. β papilloma virüsler, genellikle çok düşük viral yüklere sahip olmalarına rağmen NMDK'lerde tespit edilmiştir. Farklı çalışmalar, bağışıklığı yeterli hastalardan alınan NMDK'lerin yüzde 30-50'sinde HPV DNA'sını bildirirken, bağışıklığı baskılanmış hastalardan alınan lezyonlarda bu rakam genellikle diğer viral olmayan enfeksiyonlarda da görüldüğü gibi yüzde 90'a kadar çıkmaktadır.

Rekombinant olarak ifade edilen virüs benzeri partiküllere dayalı profilaktik HPV aşıları geliştirilmiştir. Klinik çalışmalarda, bu aşılar, adolesanlarda, erkeklerde ve yaşlı kadınlarda hedeflenen HPV genotiplerinin neden olduğu hastalık ve enfeksiyonlara karşı yüksek düzeyde etkinlik göstermiştir.

HPV aşısının adölesan dönemde uygulanması en yüksek immün yanıtı oluşturmaktadır. Özellikle 15 yaşından sonra aşıya verilen immün yanıt azalmaktadır. Bu yüzden erken dönemde aşılama hayati öneme sahiptir. Özellikle quadrivalan HPV aşısının 12-13 yaşlarındaki kız çocuklara yapılması amaçlanmaktadır. HPV aşılarına en erken 9 yaşında başlanabilir ve 13-26 yaşları arasında yapılması gerekir. Ergenlik dönemindeki kızlar için HPV aşılama programları, bunları sunan ülkelerde HPV enfeksiyonlarının, prekanseröz servikal lezyonların ve anogenital siğillerin sayısında anlamlı bir düşüş sağlamıştır. Servikal kanser başta olmak üzere birçok kanseri önleme potansiyeli olan bu aşının dünya çapında uygulanması için Dünya Sağlık Örgütü 2018 yılında çağrı yapmıştır. Güncel olarak Amerika ve Avrupa ülkeleri başta olmak üzere 100'ün üstünde ülkenin ulusal aşı programında HPV aşısı bulunmaktadır.