Renovasküler hipertansiyon

Böbrek atardamarlarında tıkanıklık olarak tanımlanan renovasküler hipertansyon tedavi edilmediğinde önemli sağlık sorunlarına yol açar. İnsanlarda buna renal vasküler tıkanma denmesine rağmen, sıklıkla gördüğümüz ve tedavi ettiğimiz bir hastalık, tamamen tıkanmadan ziyade renal damarların daralmasıdır. Buna renal arter (atardamar) stenozu (darlığı) denir. Birçok arteriyel hastalıkta olduğu gibi, atardamarların daralması veya tıkanması ateroskleroz nedeniyle oluşur. Bu birikim veya daralma bazen problem yaratmaz ve tedavi gerektirmez. Bazı durumlarda, tedavi gereklidir.

Tüm hipertansiyon hastalarının yüzde 5’den az bir kısmını renovasküler hipertansiyon hastaları oluşturur. Cerrahi olarak düzeltilebilen hipertansiyon nedenleri arasında erişkinlerde birinci, çocuklarda aort koarktasyonundan (ana atar damarda doğuştan darlık) sonra ikinci sırada yer alır. Tedavi edilmediği zaman böbrek arterlerindeki darlıklar böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, retinopati (gözün ağ tabakasının kalıcı hasarı) ve beyin kanamalarıyla sonuçlanabilir. Renovasküler hastalık 25 yaş altında ve 45 yaş üzerinde sıktır.

RİSK FAKTÖRLERİ

Aterosklerotik (damar sertliği) hastalık ileri yaşta erkek hastalarda, fibromüsküler hastalık (damar duvarının yapısal bozukluğu) ise genç kadınlarda sıktır. Ateroskleroz hastaların yüzde 70-80’inde, fibromüsküler displazi ise hastaların yüzde 15-20’sinde sorumludur; daha az sıklıkla vaskülitler (atar damarların iltihabi hastalıkları), anevrizmalar (damarlarda balonlaşma), atar damarların pıhtı ile embolizasyonu ve dışarıdan basılar (örneğin tümör, yapışıklıklar) rol oynar.

BELİRTİLERİ

Böbrek arterlerindeki darlıklar her zaman hipertansiyona yol açmayabilir; genel olarak yüzde 70’in üzerinde bir darlık önemli kabul edilir. Karın ya da böbrek üzerinde duyulan üfürüm, ileri derecede retinopati, periferik damar hastalığı, ailede hipertansiyon hikayesi bulunmaması, hipertansiyonun yakın zamanda ortaya çıkması (30 yaştan önce 55 yaştan sonra), potasyum düşüklüğü ve yüksek üre gibi metabolik bozukluklar renal arter stenozunu düşündürür.

TANI

Ultrasonografi (USG) ve renal arterin Doppler incelemesi hastaya en az zarar veren, çabuk sonuç alınabilen tanısal yöntemdir. Böbrek arterlerindeki kan akım hızları ve varsa darlıkların yerleri tespit edilebilir. Manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi ile böbrek arterlerinin yapısı gösterilebilir. Renal anjiografi standart tanısal tetkiktir. Kasık atar damarından girilerek böbrek arterlerinin boyalı haritalanmasıdır. Kendine özgü bazı riskleri getirmekle beraber aynı zamanda tedavi imkanı da sunması en büyük avantajıdır. Ancak bütün bu imkanlara rağmen tedavi sonrası hastanın kan basıncı cevabını önceden gösterebilecek bir test bulunmamaktadır.

TEDAVİ

İlaç tedavisi: Yeni ilaçların kullanıma girmesi ile artık daha etkili kan basıncı kontrolü sağlanabilmekte ancak ilaçlar vasıtasıyla hastalığın nedeni tedavi edilememektedir. Kalsiyum antagonistleri ve anjiotensin reseptör antagonistleri sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Kan basıncının kontrolsüz düşürülmesi böbrek kan akımını azaltmak suretiyle böbrek yetmezliğini hızlandırabilir. Aterosklerozun kontrolüne yönelik önlemler ve lipid düşürücü ilaçlar da gerekli durumlarda tedaviye eklenir.

Perkütan transluminal renal anjioplasti ve stentleme: Kasık atar damarından ilerletilen bir balon kateter vasıtasıyla böbrek arterindeki darlığın genişletilmesi yöntemidir. Balon ile darlığın genişletilmesi sonrası, damarın stentlenmesi (tel kafes) artık bu tedavinin standart bir parçası olmuş ve başarısının artmasında büyük rol oynamıştır. Bir senelik izlemlerde stentleme sonrası tekrar darlık gelişme oranı yüzde 10-20 olarak bildirilmektedir. Kan basıncı kontrolünü kolaylaştırmakla beraber kateter tedavisinin böbrek fonksiyonları üzerine fazla etkisi gösterilememiştir.

Cerrahi tedavi: Renovasküler hastalıkta standart cerrahi tedavi şekli aortorenal bypass, yani karın ana atar damarı ile sağlam böbrek arteri arasına bir damar vasıtasıyla köprüleme ameliyatıdır. Teknik olarak karnın yan tarafından yapılan kesi ile böbrek damarı ve karın ana atar damarına ulaşılır. Köprüleme için en sık hastanın kendi bacağından alınan toplardamar ya da sentetik damar kullanılabilir.

HASTALIĞIN SEYRİ

Renal arter stenozu tedavi edilmediği taktide hastalar son dönem böbrek yetmezliği ve hipertansiyon komplikasyonlan ile karşı karşıya kalmaktadırlar. Hipertansiyonu başlayalı çok zaman geçmemiş genç hastalar cerrahiden en çok fayda gören hastalardır. Yapılan çalışmalarda ameliyat sonrası anjiografilerde ven greftlerinde yüzde 8 civarında önemli darlık tespit edilmiştir.