Aile Hekimliği Yönetmeliği’ne halkçı bakış -1

Aile Hekimliği Yönetmeliği’nde 30 Ekim 2024’te değişiklik yapıldı. İlk basamak sağlık görevlerini yürüten sözleşmeli aile hekimlerinin önemli bir bölümü, yönetmelik değişikliğine itiraz ettiler; hatta “değişikliğin iptali” istemiyle uzun süreli iş bırakma eylemleri yaptılar. Aile hekimlerimizin bir kısmının, iş bırakma çağrılarına uymadıklarını da belirtmeliyim. Aile hekimlerinin iş bırakmasından, pahalı özel hastaneleri tercih eden “orta-üst” ve “zengin” gelir grupları değil ama sağlıkta fazla seçeneği bulunmayan alt gelir grupları etkilendiler. Tartışmaları, Sağlık Bakanlığı “gelişim, nitelik ve verimlilik” temaları; iş bırakan aile hekimleri ise “iyi hekimlik, meslek onuru ve halk sağlığı” başlıkları üzerinden şekillendirdiler. Açıkçası, birinden, yönetmeliğini öven; diğerinden ise, beğenmediği yönetmeliği iptal ettirmek için bozuk sağlık sistemini silah olarak kullanan sloganlardan başka bir şey işitmedik. Yalnızca “slogan” içeren beyanlar, konuya nesnel bakmak isteyenlerin fikir dünyasını felç ederken; nesnellikle işi olmayanları, taşıdığı siyasal kimliğe uygun “slogan”ın peşinden sürükler. Fikir dünyamın felç olmasına izin vermeyen sorgulayıcı reflekslerim, “iş bırakma eylemlerine yol açan Aile Hekimliği Yönetmeliği” konusunda -kendiliğinden- devreye giriverdi. Bu yazıda, tarafların reklam ve sloganlarını görmezden gelerek; yalnızca mensubu olduğum halkın yararını düşünerek; ama bir emekçi emeklisi olduğumu unutmayarak; genel sağlık sistemi eleştirisine de kaçmadan, yani konuyu dağıtmadan, Hanya’yı Konya’yı görmeye çalışacağım… Tartışılan yönetmelikte, aile hekimlerine yapılan ödeme hesaplamalarında, 1 ay altı bebekler için “5”; gebe ve lohusalar için “3”; cezaevinde yatanlar için “2,25”; 1 yaşa kadar bebekler için “2”; 1-5 yaş çocuklar ile 65 yaş üstü bireyler için “1,6”; diğerleri için “0,79” katsayısı kullanılmış. Anlayacağınız yönetmelik, aile hekimlerini, göreceli olarak sağlık hassasiyeti bulunan kesimlere öncelik vermeye yönlendirmiş… Yönetmelikte sağlık hassasiyeti olan -neredeyse tüm- kesimlere pozitif ayrımcılık yapmayı ihmal etmeyen Hükûmet, bu noktada “engellileri” unutmuş gibi görünüyor… Yönetmelik, kayıt esaslı sabit ödeme güvencesi üzerinden aile hekimlerinin “atalete düşmeleri”ne izin vermemiş ve kayıtlı kişilerden 6 ay boyunca aile hekimine başvurmayanların “ödemeye esas” katsayılarını, yarı yarıya eksiltmiş... Örneğin; aile hekiminin yeterli seviyede iletişim kuramadığı veya güvenini kazanamadığı bir ebeveyn, yeni doğmuş bebeklerini, ilk basamak kontrolleri için aile hekimi yerine özel hastaneye götürür ise; aile hekimi, bu bebek üzerinden “5” değil, “2,5” katsayısı ile ödeme alabilmektedir. Yönetmeliğin aile hekimini, kendisine kayıtlı 2 bin-3 bin 500 kişilik grubuyla “düzenli bir iletişim”e zorladığı açıktır, ki bu motivasyona gerçekten de gereksinim vardır. Örnek vereyim: 4 yıl önce kayıtlı olduğum aile hekimi, düzenli aralıklarla telefon ederek sağlık durumumu sorarken; adres değişikliği nedeniyle 4 yıl önce kaydımı naklettiğim aile hekimi, 4 yıldır kapısına uğramadığım hâlde, merak edip beni bir defa bile aramadı. Demek ki, koruyucu hekimlik görevlerini aksatan bazı aile hekimlerinin kendilerine kayıtlı vatandaşlar ile iletişim kurmaları için, gerçekten de “devlet ödemeleri” üzerinden motivasyon”a ihtiyaçları varmış…

AİLE HEKİMİNE KAYITLI KİŞİ TAVANI; KISA DÖNEMDE 2 BİNE DÜŞÜRÜLEBİLİR Mİ?

Yönetmelik, aile hekimlerinin ödemeye esas kayıtlı kişi tavanını 4 binden 3 bin 500’e indirmiş... Belirtmeden geçemeyeceğim; bazı aile hekimlerini temsil eden sivil toplum kuruluşlarının istekleri arasında, aile hekimlerine kayıtlı kişi tavanının 3 bin 500’den 2 bine düşürülmesi bulunurken, aynı anda 4 bin tavanlı eski yönetmeliğe dönülmesi de yer almış: Bilimsellik yerine, slogan odaklı hareket etmenin kötü örneklerinden biri… Elbette 2 bin kişi tavanından yanayım; ama onların zahmetine katlanamadıkları bilimsel analizi yapmadan da geçemeyeceğim…

Bin kişiye düşen doktor sayısı, Almanya’da 4,5; hatta, komşumuz Yunanistan’da 6,3 iken Türkiye’de 2,2’dir. Bin kişide 2,2’lik seviyemizi en az 4’e taşıyabilmek için yüzbinlerce ilave doktor yetiştirmek zorunda olduğumuzu; bunun da, 10-20 yıldan önce gerçekleşmesinin olanaksızlığını bilerek “aile hekimi kayıt tavanının, Almanya’daki gibi 2 bine indirilmesi” talebiyle birlikte “yeni yönetmeliğin iptali”ni istemek aslında laf kalabalığından başka bir şey değildir. Çünkü, eski yönetmeliğe dönmek, tavanı yeniden 4 bine çıkarmak demektir. Yapılabilecek olan; doktor sayımızı artırmayı başardıkça, tavan rakamı, yıldan yıla önce 3 bin 500, sonra 3 bin 200, sonra 3 bin, sonra 2 bin 700, sonra 2 bin 500 gibi 10-15 yılda 2 bine kadar indirmektir. Özetle; “Bana ne, ben 2 bin istiyorum, ama sen 4 bin yap!” önerisinin mantıklı bir karşılığı yok ve 2 bin tavanı için, Hükûmet’in 23 yılda yetiştirebildiği doktor sayısının 2-3 katını, gelecek 10-15 yılda yetiştirmekten başka bir yol yok…

İSTEKLERDE HALK YARARI VAR MI?

Yayınlardan edindiğim izlenime göre, bazı aile hekimleri, yeni yönetmeliğin kendilerine ciddi gelir kaybı yaşatacağına inanmışlar. Yeni yönetmeliğin, 3 bin 500’den fazla kişi kaydı bulunan aile hekimlerine bir miktar gelir düşürücü etkisi var; ama, kayıtlı kişi sayısı 3 bin 500’ün altında kalan aile hekimleri için de gelir artırıcıdır. Nitekim 87,11 milyon nüfuslu Türkiye’de mevcut 28 bin aile hekiminin her birine düşen kişi sayısı 3 bin 111’dir. Yani, 4 bin kişiyi kaydına alan bir aile hekimi, -teorik olarak- komşu aile hekiminin hakkı olandan 889 kişiyi alarak onun kayıtlı kişilerini 2 bin 222’ye düşürmüş; yani, komşusunun gelirini –serbest piyasa mantığıyla- kendisine transfer etmiş demektir. Tavanı 4 binden 3 bin 500’e düşüren yeni yönetmelik uygulamasında ise; 3 bin 500’i bulabilen bir aile hekimi, -teorik olarak- komşu aile hekiminin kayıtlı kişi sayısını, en fazla 2 bin 722’ye düşürebilir. Özetlersek, yeni yönetmelik, “sağlık emekçisine daha adil” davranmış. Aile hekimlerinden bir kısmının iş bırakma eylemlerine destek vermemiş olmaları, bu tespitimi doğrular niteliktedir. “Eskisi mi? Yenisi mi?” diye soracak olursanız, “halkçı” kafam, yeni yönetmeliği seçer…

Bazı aile hekimleri, kayıtlı kişi tavanının 4 binden 3 bin 500’e geriletilmesinin, vatandaşları başka mahallelere, hatta ilçelere gitmeye zorlayacağı, yani zahmete yol açacağı görüşündedirler. Aslında, aile hekimlerinin büyük çoğunluğu, ayrı ayrı değil, 2-6 aile hekimliğinin ortak kullandıkları aile sağlığı merkezlerinde; birkaç yüzü ise devlet hastanelerinin içinde hizmet vermektedirler. Örneğin, 963 mahallesi olan İstanbul’da 4 bin 443 aile hekimi, bin 146 aile sağlığı merkezinde hizmet vermektedirler. Anlayacağınız, aile sağlığı merkezindeki bir aile hekimi, tavan kayıt sayısına ulaştığında, yine aynı binada görevli aile hekimlerinden diğeri devreye girecek ve aynı binadaki aile hekimleri arasında “daha adil bir iş yükü (ve gelir) paylaşımı” da gerçekleşmiş olacaktır. Bazı iş bırakan aile hekimlerinin “Vatandaş, aile hekimi bulamayacağı için, 20 kilometre uzağa gitmek zorunda kalacak.” iddiaları mantığa uymamaktadır.

Aile hekimlerine kayıtlı kişi sayısının 4 binden 3 bin 500’e düşürülmesinin -teorik olarak- hekimin muayene ve tarama zamanını yüzde 12,5 oranında artıracağı da unutulmamalıdır. “Kişi başı muayene ve tarama süresi”ndeki artış, toplum için altın değerindedir. Pratiğe de bakalım… 2020’de, 83,4 milyon nüfusumuz varken aile hekimlerine toplam 247 milyon müracaat gerçekleşmiştir. Buna göre, Türkiye’de kişi başı yıllık aile hekimine başvuru sayısı, yaklaşık olarak yılda 3’tür. Başka bir ifadeyle, bir Türk vatandaşı, aile hekiminin kapısını, ortalama olarak 4 ayda bir çalmaktadır. Eskiden kayıtlı kişi sayısı 4 bin olan aile hekimi, ayda bin ya da işgünlerinde ortalama 43-50 civarı “muayene veya tarama” yapmak zorunda idi. Sorumlu olduğu azami kişi sayısını 4 binden 3 bin 500’e indiren yeni yönetmelik ise, aile hekimlerinin aylık azami “muayene/tarama” sayısını ayda binden 875’e, işgününde ise 43-50’den 38-44’e düşürebilen bir uygulama şansı sunmaktadır. Başka bir ifadeyle, aile hekimliklerinin her bir muayene/tarama için ellerindeki süre, 8-9 dakikadan 9-10 dakikaya genişlemiş durumdadır. Şahsen, hızlıca muayene edilmek yerine “dört dörtlük” muayene edilmeyi isterim. Aslında doktorların da tercihi, “hızlı ve çok sayıda” hastaya bakmak değil, “akılcı sürede ve hatalı tanıya yol açmayacak sayıda” hastaya bakmaktır. Özetle, günde 43-50 hastaya bakmak zorunda kaldığı için “yorgunluk çilesi çeken doktorun aceleyle ulaştığı tanı” toplum sağlığı için risk anlamına gelir. Bu gerçeğe rağmen, “iyi hekimlik yapmak istedikleri” için iş bıraktıklarını söyleyen bazı aile hekimlerinin, eski yönerge ve tabii ki, 4 bin tavanında ısrarcı olmalarını anlamak güç.

Bu işin çözümü, döner dolaşır: “Tüm basamaklarda, ama en önce 1. basamak sağlıkta kamulaştırma”ya kadar gider. Yine de, soruna aceleci bir tanı koymamak ve yanlış tedavi uygulamamak için; konunun açıklanmaya muhtaç başka yönlerine de değinmeliyim… Haftaya…